UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA
Wniosek o wyjazd zagraniczny na studia w ramach programu
Erasmus+ Szkolnictwo wyższe "Mobilność studentów i pracowników (kraje programu)"

Rok akademicki wyjazdu:
Dane osobowe
Imię/imiona:
Nazwisko:
Telefon kontaktowy/komórkowy:
Adres email:
Adres korespondencyjny
(wypełnij jeśli jest inny niż adres zameldowania podany w USOS)
Kod pocztowy (00-000):
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu i mieszkania:

Wydział:
Kierunek:
Rodzaj studiów:
Aktualny rok studiów:
Numer albumu:
Czy był już zrealizowany wyjazd/wyjazdy w ramach programu LLP/Erasmus oraz/lub Erasmus+?
Nazwa wybranej uczelni przyjmującej (lista dostępna po wybraniu wydziału):  
- pierwszy wybór:
- drugi wybór:
- trzeci wybór:
Okres pobytu:
Język wiodący, w jakim będą realizowane studia w uczelni zagranicznej:
Zapoznałem/am się z polityką prywatności i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych.